深化公立醫院改革三級醫院取消門診可行嗎？

　　■背景事件

　　近日從上海政協召開的“深化公立醫院改革”專題協商會上傳出一則新聞：未來，上海三級醫院和?？漆t院將不設門診，只接受疑難雜癥病人和住院病人。雖然沒有給出具體時間表，也沒有具體方案，這一消息仍在醫療界“炸開了鍋”。三級醫院愿意放棄門診這塊大蛋糕嗎？基層醫療能滿足龐大的患者需求嗎？……

　　◆正方有利于推動分級診療發展

　　針對上海提出未來三級醫院不設門診的設想，廣東省衛生廳巡視員廖新波“波子哥”發微博支持。他指出，“初步判斷，今年的醫改確實比前六年步子邁得實些。上海決定三級醫院不設門診，正在規劃將市中心部分二級醫院改成護理院，以緩解中心城區老人護理問題。從結構功能上推動分級診療。三級醫院不設門診，只做疑難雜癥病人的診療，更有利于推動醫生成為社會人，醫生私人診所與工作室將雨后春筍似的發展?！?br />
　　正在加拿大學習公共衛生學的兒科陳醫生表示，上海這一做法明顯是想學國外的就診制度，想法不錯。在加拿大當地，即使是醫生生病了，也要先看家庭醫生，而非直接到大醫院掛號。有觀點進一步提出，未來外地病人也不能直接到大醫院掛號，疑難雜癥病人應該建立一個預約制度，而上海本地人則需要嚴格轉診，只有疑難雜癥、超高難度診療和實驗性診療才能入三甲就診。

　　目前以廣州的情況來說，三級醫院門診人滿為患，而二級醫院“夾心層”地位尷尬，社區醫院盡管在新醫保政策下門診量有所增長，但與大醫院相比遠遠不及。依靠醫保報銷優惠等措施引導市民社區醫院首診，多年來效果并不明顯。在條件成熟時，直接從結構上砍掉大醫院普通門診業務未嘗不是破釜沉舟的一種方式。此外，取消門診后，公立大醫院面臨大批富余門診醫生去向問題，同時也將要求公立大醫院“瘦身”嚴控成本，這些都給醫療民營市場帶來機會。趁機吸納人才，同時輸出資本與大醫院建立戰略合作關系，將為民營基礎醫療爭取更大發展空間。

　　◆反方條件未成熟，設想太過超前

　　但三級醫院只保留?？坪鸵呻y雜癥門診，其他門診導向基層醫院的藍圖，在很多業內人士看來，幾乎是“不可能完成的任務”。有觀點質疑，首先，要動三級醫院門診收益這塊大蛋糕，絕非易事。以廣州為例，去年醫院門診次均看病費用250.7元，三級醫院的費用比平均數只高不低，按照日均門診量一萬計算，取消門診，醫院每天至少損失250萬元。新醫保政策實施后，社區醫院門診量的連續增長，已經讓不少三級醫院院長“鴨梨山大”，謀劃與社區醫院的聯盟吸引患者轉診。一旦取消門診，三級醫院的損失誰來補償？如果醫院通過調整醫療服務價格來填補缺口，勢必造成住院費用的提高，也勢必帶來患者的抱怨。

　　此外，剝離三級醫院門診后，市民只能去基層和社區就醫，對基層醫療是一個重大考驗。上海雖然從2011年就開始推行家庭醫生制度，起步早于全國，但上海目前社區醫院達到全科醫生水平的僅有3000多人，缺口達5000多人。這些基層醫生的數量缺口短期內幾乎不可能補足。國家衛計委的一位研究人員表示，相比而言，分級診療的經濟杠桿效應雖然緩慢，但體現的是市場思維，直接砍門診這種模式，仍是行政思維。三級醫院取消門診，需要很多配套改革以確保平穩過渡，比如分級診療制度、相應的醫保報銷政策、乃至基層醫療服務的提高等，這些都不是一蹴而就的。

　　其實，同一則新聞里有說，上海深化公立醫院改革有一系列動作，比如上海正在進行醫療價格服務調整三年行動計劃，原本過低的醫療服務價格將會“回歸”；上海正在規劃將市中心的部分定位不清的二級醫院改成護理院，以緩解中心城區老人護理問題……在眾多條件未成熟時，取消三級醫院門診的設想未免太過超前。

　　◆記者點評想法大膽，或倒逼醫療體制改革

　　雖然看起來“三級醫院取消門診”的想法有點“腦洞大開”，但反過來想，在分級診療制度的推進障礙重重，遲遲不見進展的情況下，畫個餅倒逼醫療體制改革也未嘗不是一種方法。如一位基層醫生所說，這一做法與國際接軌，關鍵不是病人數量的國情問題，歸根到底還是資源的配置問題。不過，餅可以提前畫，活還是得一步步扎實干才行。